ÄRZTLICHES ZEUGNIS: TAUGLICHKEIT FÜR DAS SPORTTAUCHEN

(Diese Vorlage soll für die Erst- oder Folgeuntersuchung beim Arzt dienen)

 

Name, Vorname:      ____________________________________________________________

Geb.-Datum:            ____________________________________________________________

Adresse:                  ____________________________________________________________

Telefon, Fax:           ____________________________________________________________

Hausarzt:                 ____________________________________________________________

Beruf:                     ____________________________________________________________

 

Sportliche Betätigung:

Hatten Sie jemals einen Tauchzwischenfall oder Tauchunfall? (was/wann):

___________________________________________________________________________

(z. B. Dekompressionsunfall, Luftembolie, Barotrauma, Trommelfellriß, Schwindel oder häufiger Kopfschmerz beim Tauchen)

Bisherige Tauchgänge (Anzahl):  __________________________________________

 

Tauchverfahren (Art/Häufigkeit):

(z. B. Rebreather- oder Mischgastauchen, Höhlen- und Wracktauchgänge, Tätigkeit als Tauchausbilder)

Sonstige Sportarten (was/wie oft):  _________________________________________

 

1. Teil Krankheitsvorgeschichte:

(vom Patienten aus zu füllen)

 O Gesamte Vorgeschichte  

oder

O Ergänzungen seit letzter Untersuchung vom: ___________________

(nur möglich, wenn Untersuchungsbogen der letzten Untersuchung dem Arzt vorliegt)

 

Krankenhaus- oder Heilstättenbehandlungen, Operationen, schwere Verletzungen oder Unfälle? (was/wann):

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 ________________________________________________________________________________

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Beschwerden oder Erkrankungen folgender Organe oder Körperfunktionen? (was/wann):

Kopf, Gehirn, Nervensystem:

 _______________________________________________________________________________

(Schädelhirnverletzung, incl. Gehirnerschütterung, Drehschwindel, Gleichgewichtsstörungen, häufiger

Kopfschmerz, Migräne, Anfall mit Bewusstlosigkeit, epileptische Anfälle, Seekrankheit, Lumbago,

irgendwelche sonstigen neurologischen Erkrankungen)

 

Psyche:  

_______________________________________________________________________________

(Neigung zu Angstreaktion, Beklemmung in engen Räumen oder auf freien Plätzen, Panikattacke,

Depression oder depressive Phasen, sonstige psychische Erkrankungen)

Augen:

 _______________________________________________________________________________

(Herabsetzung des Sehvermögens, Brillenträger, Kontaktlinsen)

 Nase, Nasennebenhöhlen:

 _______________________________________________________________________________

(häufige Katarrhe, Heuschnupfen, häufig Nasenbluten nach dem Tauchen, Stirn- oder Kieferhöhlenentzündungen)

 Ohren:

 ______________________________________________________________________________

(Mittelohrentzündung, Gehörgangsentzündung, Trommelfellriss, Ohrensausen, Schwindel, Hörstörung)

 

Atmungsorgane:

______________________________________________________________________________

(Tuberkulose, Lungenentzündung, Rippenfellentzündung, Asthma, länger dauernde Bronchitis,

Spontanpneumothorax, Atemnot durch leichte Anstrengung oder kalte Luft)

 Herz-Kreislauf-System:

 _____________________________________________________________________________

(Herzfehler, Herzmuskelentzündung, Engegefühl / Schmerz im Brustkorb, Herzrhythmusstörung,

erhöhter Blutdruck, Venenentzündung, Durchblutungsstörungen)

 

 Verdauungsorgane:

 

____________________________________________________________________________ 

(Aufstoßen oder Sodbrennen, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Koliken, Leistenbrüche)

 

Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane:

 

____________________________________________________________________________

(Nierenentzündungen, Nierenbecken- oder Blasenentzündung, Nierensteine)

 

Haut, Knochen, Gelenke:

 

___________________________________________________________________________ 

(Allergien, Gelenkrheumatismus, Hexenschuss, Bandscheibenschäden, häufige Gelenkluxationen)

 

Stoffwechsel::

 

___________________________________________________________________________

(Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse, Tetanie, Gicht, Zuckerkrankheit, Fettstoffwechselstörungen)

bei Frauen: Schwangerschaft ?

 

Hatten Sie fieberhafte Erkrankungen in den letzten Monaten? (was/wann):

 __________________________________________________________________________

Hatten oder haben Sie sonstige Krankheiten, Fehler oder Beschwerden, nach denen nicht ausdrücklich gefragt ist? (was/wann):

__________________________________________________________________________

Wie viel Alkohol trinken Sie? (Art/Menge) _________________________________________

 

Rauchen Sie? (Art/Menge): ____________________________________________________

 

Welche Medikamente nehmen Sie?:______________________________________________

 

Letzte Röntgenaufnahme d. Lunge (wann/wo):______________________________________

 

Letztes Ruhe- oder Belastungs- Ekg (wann/wo):______________________________________

 

 

Datum:                            _____________________

 

Unterschrift Patient:       _____________________

 

Unterschrift Arzt:            _____________________

 

2. Teil Körperliche Untersuchung

(vom Arzt aus zu füllen)

Beurteilungskriterien:

 

Alter: ______ Jahre

 

Größe: ________ cm

 

Gewicht: _______ Kg

 

 

Allgemeinzustand:

 

___________________________________________________________________

(Ernährungszustand, Ödeme, Mißbildungen, Amputationen)

 

Haut:

 

 __________________________________________________________________

(Dermatosen, allergische Erscheinungen)

 

Augen:

 

__________________________________________________________________

(Pupillenreaktionen, Sehschärfe r / l, bei Brillenträgern Dioptriezahl)

 

Nase, NNH:

 

__________________________________________________________________

(unbehinderte Nasenatmung? Anhalt für purulente oder allergische Rhinitis / Sinusitis?)

 

Ohren:

 

_________________________________________________________________

(Gehörgänge, Trommelfellbefund: Perforation? Atrophische Narbe -Belastbarkeit

während Valsalva-Manöver? -Tubendurchgängigkeit? -Hörvermögen r / l ?)

 

Mundhöhle/Tonsillen/Rachenraum:

 

_________________________________________________________________

(Barotraumagefahr bei massiver Karies u. schlechten Zahnfüllungen , chron. Tonsillitis? Pharyngitis?)

 

Hals:

 

________________________________________________________________

(Struma, Lymphknotenvergrößerung, Geräusche über der Carotis -Carotisstenose?)

Thorax:

 

_______________________________________________________________

(symmetrische Atemexkursion?)

 

Lunge:

 

______________________________________________________________

(Perkussion und Auskultation)

 

Herz/Kreislauf:

 

______________________________________________________________ 

(Perkussion und Auskultation, RR / Puls)

 

Abdomen:

 

______________________________________________________________ 

(Leber- oder Milzvergrößerung? pathologische Resistenzen? Hernien?)

 

Urogenitaltrakt:

 

_____________________________________________________________ 

(Nierenlager-Klopfschmerz?)

 

 

Bewegungsapparat:

 

_____________________________________________________________

(Skoliose? Wirbelsäulenblockierung -HWS, LWS? Klopfschmerz der Wirbelsäule,

Blockierung von Extremitätengelenken)

 

ZNS/peripheres Nervensystem:

 

_____________________________________________________________ 

(Optomotorik incl. Pupillomotorik, Gesichts-und Schluckmotorik, Extremitätenmotorik

Atrophien, Paresen, Reflexstatus, path. Reflexe -Koordination der Motorik, Fingertremor,

Romberg, Sensibilität -halbseitiger, radikulärer, peripherer Ausfall, frontale Zeichen)

 

Psyche:

 

_____________________________________________________________ 

(Angstreaktionen, Klaustro- oder Agoraphobie. Paniksyndrom, psychotische Zeichen,

Suchtkrankheit inklusiv. Alkohol, paranoide Reaktionen, Halluzinationen,

Stimmungslage -gehoben, depressiv, Antriebsminderung, Reaktionsverlangsamung,

sonstige Verhaltensstörungen, posttraumatisches Stress-Syndrom)

 

 

 

3. Teil Spezielle Untersuchungen:

(vom Arzt bzw. Labor aus zu füllen)

 

Rö-Thorax (fakultativ, nur wenn klinisch angezeigt)

Beurteilung:   __________________________________________________

 

 

Lungenfunktion (obligat) Istwert Sollwert % der Norm

Ruhe-Vitalkapazität VC

Forcierte Vitalkapazität FVC

Expirator. Sek. Kapazität FEV 1

Quotient FEV 1/ VC [%]

 

Beurteilung:        _______________________________________________

(obstruktive oder restriktive Ventilationsstörung? Ggf. Bodyplethysmographie)

 

Ruhe-Ekg (obligat)

 

Beurteilung:    _________________________________________________________

(Rhythmus, Frequenz, Lagetyp, Blockbilder, Rhythmusstörungen, Präexcitationssyndrom)

 

Labor (fakultativ)

 

BB: Hb :_________ g/dl SERUM: BZ nü. :________ g/dl URIN: Mehrfach-Stäbchentest:

 

Erys :_________ /fl unauffällig / auffällig

 

Leukos :_________ /nl BSG : / mm n.W. (ggf. weitere Untersuchungen)

 

Ergometrie mit Ausbelastung (fakultativ, ab 40. Lebensjahr obligat)

 

Belastungsart:     _____________________________________________

(Fahrradergometrie sitzend oder liegend / Laufband)

 

Leistungsbewertung:     __________________________________________________________

(Abbruchkriterien, Leistungsfähigkeit, Pulserholung nach Ende der Belastung, Trainingsempfehlung)

 

Beurteilung des Blutdruckverhaltens:     ______________________________________________

 

Belastungs-Ekg

 

Beurteilung:     ______________________________________________

(Rhythmusstörungen?, Ischämiezeichen?)

 

Zusammenfassung

 

 

Risikofaktoren:    ___________________________________________________________________

 

Bemerkungen:     ___________________________________________________________________

 

Beurteilung:         ___________________________________________________________________

 

 

Untersuchungsbogen zum Gerätetauchen © Copyright Klimpel Manfred 2013